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Les dix idées fausses qui circulent sur les urgences en général et sur l’Hôtel-Dieu en particulier.   

Afin de ne pas laisser dire n’importe quoi, texte à l’attention des patients, des décideurs politiques et de certains professeurs bloqués dans les années 70 .

La ministre de la Santé a décidé à juste titre, le 10 juillet, de reporter sine die la fermeture des urgences de l’Hôtel-Dieu de Paris, initialement prévue au 4 novembre 2013.

Cette décision a été vécue comme un camouflet par une partie de l’establishment médical, qui relaie des idées dépassées voire mensongères sur les urgences afin de semer le doute et laisser penser que la fermeture est la seule solution (« Il y a danger à garder les urgences de l’Hôtel-Dieu »)

Il est temps de revenir à la réalité et au terrain et de rétablir la vérité. Mise au point pour chasser les doutes et les idées fausses sur les urgences en général et sur l’Hôtel-Dieu en particulier.

1 – Seules des urgences adossées à un méga-hôpital avec toutes les spécialités sont en sécurité :FAUX

L’idée selon laquelle les urgences si elles ne sont plus adossées à des services de spécialité (neurologie, cardiologie, etc) seraient incapables de fonctionner et feraient perdre du temps aux patients est fausse. Au contraire, elles font gagner du temps.

Il serait d’abord impossible –et extrêmement coûteux- d’avoir dans chaque hôpital toutes les spécialités médicales ou chirurgicales. L’essentiel est de repérer (diagnostiquer) et d’orienter rapidement les patients vers la spécialité indiquée. Et plus on gagne du temps sur le diagnostic, plus on sauve des vies.

Dans des urgences saturées comme le sont les « grands » hôpitaux (Lariboisière, Pitié,…), un des principaux problèmes est de repérer le patient grave parmi un flux de patients : chercher l’aiguille dans une botte de foin. Quand vous attendez 1 heure avant de voir l’infirmière de tri puis 8 ou 9 heures avant de voir un médecin, et autant pour avoir un scanner, le temps de diagnostic est dramatiquement trop long et fait perdre des chances aux patients.

CE QUI EST VRAI:Mieux vaut un hôpital de proximité comme l’Hôtel-Dieu, où les délais pour le diagnostic sont très courts (tri, examen médical, imagerie,…) pour orienter rapidement le patient. C’est la mission même d’un service d’urgencesdéfinie par la loi

2. 90% des patients qui viennent aux urgences n’ont rien à y faire et coûtent chers : FAUX

La notion de « bobologie » est une notion couramment utilisée pour expliquer la saturation des urgences et tenter d’en détourner les malades de manière dangereuse. Mais c’est plus une notion d’énarques que de médecins, comme l’atteste le rapport de la cour des comptesqui note en 2007 que « la population recourt de plus en plus fréquemment aux services d’urgence hospitaliers (…) et ces passages, le plus souvent, ne correspondent pas à une situation d’urgence vitale ou grave, puisque dans les trois quarts des cas environ, les patients retournent à domicile après consultation. »[1].

En déduire que ¾ des passages sont inutiles est faux et dangereux : les patients viennent aux urgences rarement par plaisir ; ils y viennent car ils ont un problème médical qu’ils jugent urgent et nécessitent une réponse médicale professionnelle.

C’est après leur passage aux urgences et l’examen médical assorti d’examens complémentaires (imagerie, biologie,…) que le retour à domicile est possible en toute sécurité. Une douleur au mollet peut sembler bénigne : ce n’est peut-être qu’une crampe musculaire bénigne mais ca peut aussi révéler une thrombose veineuse profonde dont le traitement est vital !

Cautionner l’idée que ¾ des patients viennent pour rien c’est prôner l’autodiagnostic des patients . Il n’y a pas d’urgences graves et d’urgences pas graves.

CE QUI EST VRAI:Mieux vaut venir aux urgences pour rien… que le contraire. De plus, l’organisation de circuits rapides de consultations à l’intérieur des urgences permet de voir les patients les moins graves rapidement et en toute sécurité pour redresser un diagnostic. Cela évite également des doubles consultations et surcoûts : médecine de ville et réorientation sur les urgences pour des examens.

3. Premier arrivé, premier servi

Faux. Aux urgences, un tri est effectué par une infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) dont le rôle est de repérer les malades les plus graves en triant les arrivées sur différents critères : motif de consultation, symptômes, antécédents, signes vitaux,…

Ce tri détermine l‘ordre selon lequel les patients seront vus par le médecin urgentiste : de quelques minutes dans les cas les plus graves à plusieurs heures en fonction de la saturation du service.

Ce qui est vrai :Il est fondamental que le tri IAO soit effectué dans les premières minutes après l’arrivée du patient ; malheureusement, ce tri est souvent retardé dans des structures ayant atteint leur plafond de saturation. Au delà d’un certain nombre de patients par jour (et donc par heure), le temps avant l’IAO est déraisonnable, entraînant un retard de tri et donc de prise en charge, même pour les urgences vitales. C’est malheureusement le cas dans des mégastructures d’urgences véritables « usines à malade » et ne fera que s’aggraver en concentrant les hôpitaux.

4. Les maisons médicales de garde, les centres de santé, les « superclinics » ou encore les médecins généralistes peuvent désengorger les urgences : FAUX

Médecins généralistes et urgentistes ne font pas les mêmes métiers ; ils sont différents et complémentaires.

Les urgentistes sont des spécialistes à part entière, exerçant une spécialité distincte de la médecine générale, les caractéristiques de leur patientelle font l'objet de travaux périodiques[2].Ils prennent en charge des urgences, parfois vitales, et organisent l’entrée dans le circuit hospitalier. Ils contribuent à rassurer des patients venus à l’hôpital avec la crainte, infondée a posteriori, d’avoir quelque chose de grave.

Les généralistes sont eux aussi désormais des spécialistes. La médecine de premier recours, celle qu’ils exercent, a été reconnue par la Loi[3]. Avec ce qu’il est convenu d’appeler la transition épidémiologique ils consacrent la majorité de leur action à la prise en charge des patients porteurs de maladies chroniques. La notion de médecin traitant s’applique à eux au premier chef.

Spécialités différentes, soins de premier recours d'un côté, parfois imprévus, urgences perçues, parfois vitales, de l'autre, généralistes et urgentistes exercent des métiers différents et prennent en charge des populations différentes par la prévalence des pathologies rencontrées comme le montrent les études récentes[4]. Les patients de médecine générale représentent 10 à 12% des patients des urgences, ne sont pas responsables de l’allongement des durées de séjour aux urgences car vus rapidement et sont peu consommateurs de ressources (ils « coûtent » donc peu)

Ce qui est vrai : les services d’urgences, dont l’Hôtel-Dieu a été pionnier en matière d’organisation des soins, sont organisés pour trier les patients en fonction de la gravité. Les patients venant pour de simples consultations sont vus rapidement et n’engorgent pas les services d’urgence. Ce sont les patients en attente de lits d’hospitalisation souvent indisponibles (« l’aval ») qui provoquent la surcharge des urgences. Il est prouvé que tenter de détourner les patients des urgences vers d’autres structures est inefficace et n’est pas générateur d’économies de santé (maximum 4% de réduction des coût)[5]. A l’AP-HP, les maisons médicales de garde ont un impact mitigé sur le nombre de passage aux urgences, y compris lorsqu'elles sont hébergées au sein d'un hôpital[6].

Mais surtout, le premier risque, le plus immédiatement apparent, est celui de la perte de chance pour des patients relevant de l’urgence médicale qui se présentent par erreur dans ce lieu de consultation.

5. Un service d’urgences sans réanimation ne peut exister : FAUX

Véhiculer l’idée qu’un service d’urgences sans réanimation est dangereux pour les patients, c’est nier la compétence des médecins urgentistes qui chaque année prennent en charge plus de 14 millions de patients dans les hôpitaux et traitent 650.000 détresses vitales lors des sorties SAMU-SMUR.

C’est aussi nier la spécialité universitaire de médecine d’urgence, créée comme dans la plupart des pays occidentaux, qui garantit aux urgentistes une formation initiale et continue de haut niveau en matière d’urgence et de réanimation, permettant de gérer les premières heures  de toute détresse vitale.

C’est aussi nier ou méconnaître la réalité de la carte sanitaire : sur les 1000 services d’urgences en France, seules 380 unités de réanimation. Faudrait-il fermer 2 services sur 3 au prétexte qu’aucun service de réanimation n’est présent dans l’hôpital ?

Ce qui est vrai : les urgentistes au sein des services d’urgences et des SMUR sont des spécialistes  capables de gérer les premières heures de toute détresse, y compris en réalisant les gestes de réanimation médicale de haute technicité ; le patient est orienté vers le service adéquat, si nécessaire par un transport médicalisé (SMUR).

6. Il y a trop de lits d’hôpitaux

L’évolution du paysage hospitalier ces trente dernières années a été caractérisée par l’hyperspécialisation des services, avec une diminution de leur taille et une très forte réduction globale du nombre de lits. Si cette situation est en partie liée au « progrès médical » (évolution des techniques, des prises en charge,…), elle a atteint aujourd’hui ses limites: le vieillissement de la population nécessite des services capables d’accueillir les patients âgés polypathologiques et les services ultraspécialisés par organe (cardiologie, penumologie,..) n’ont pas cette vocation ni la capacité.

A l’AP-HP par exemple, qui assure 80 % de l’offre hospitalière sur Paris intra muros, le manque de lits généralistes d’aval des urgences est criant, aboutissant à des patients attendant des heures sur des brancards. Ce problème d’aval est largement responsable des délais d’attente élevés aux urgences comme le confirme SAMU-Urgences de France dans son ultimatum du 15 octobre prochain invitant les urgentistes à ne plus chercher des lits d'aval en laissant cette responsabilité « aux autorités pour trouver une autre solution ».

L’aval des urgences est un point clé ; s’il disparaît, les patients seront transférés vers le libéral (cliniques) et/ou loin (en dehors de Paris) ce qui est dramatique pour les plus âgés.

Ce qui et vrai : L’AP-HP manque de lits de médecine interne polyvalente, notamment pour l’aval des urgences. La surcharge des urgences est largement liée aux difficultés d’hospitalisation et est un facteur prédictif indépendant de mortalité et de morbidité. L’Hôtel-Dieu est idéalement situé tant pour les patients (plutôt que de les envoyer en grande banlieue) que pour les visites des familles. Des services entiers d’hospitalisation ont été rénovés à grand frais ces 5 dernières années  et pourraient être reconvertis aisément en service de médecine (ex. de la chirurgie thoracique), gériatrie avec soins de suite au lieu de les transformer en bureaux nécessitant des travaux considérables (et un investissement à perte des travaux déjà réalisés). Le développement de filière d’accès direct aux lits d’hospitalisation devront être mis en place pour faciliter le parcours du patient des structures existantes de cille vers l’hôpital (sans passer par les urgences).

7. Il faut donner plus de moyens aux urgences

Il faut avant tout réorganiser les urgences et l’aval des urgences sans pour autant que les investissement nécessaires soient importants.

Exemple de l’Hôtel-Dieu : un box de consultations rapides permet de désengorger efficacement le service avec des temps d’attente tout à fait acceptables puisque 80% de nos patients attendent moins de 4 heures. Un plateau technique dédié à l’urgence permet d’obtenir des examens (scanner, IRM,…) en des temps records et enfin une parfaite collaboration avec les autres spécialités de médecine interne notamment permet d’hospitaliser rapidement les patients le nécessitant.

8. Si on a un AVC il faut aller se rendre le plus vite possible aux urgences qui disposent d’un service de neurologie

Faux. En cas d’AVC ou de symptômes faisant évoquer une attaque (sourire asymétrique, un des 2 bras ne se lève pas normalement, difficultés d’élocution), le seul réflexe à avoir pour toute personne témoin, le médecin traitant, le patient ou l’entourage est d’appeler le centre 15 (SAMU) qui décide du moyen le plus rapide et le plus adapté pour acheminer le patient dans une unité neurovasculaire et non de se rendre aux urgences[7] quelles qu’elles soient. Notons que passage que les urgences de grands hôpitaux souvent cités en référence comme Saint-Antoine ou Cochin ne disposent pas non plus, comme l’Hôtel-Dieu, d’unité de neurologie. Faut il aussi les fermer ?

Pire, si le patient se rend quand même aux urgences par ses propres moyens (ou par les pompiers ou ambulance), mieux vaut qu’il atterissent dans une structure de proximité où il n’y a pas d’attente, comme à l’Hôtel-Dieu et où tri et scanner peuvent être réalisés dans les plus brefs délais. Si le patient attend de longues minutes ou heures avant d’être vus, ce retard sera irratrapable.

C’est la même chose avec l’infarctus du myocarde. Le seul message à faire passer est d’appeler le 15. Au pire, si le patient se rend aux urgences (avec des symptômes très trompeurs comme une douleur au ventre ou des nausées,…), un diagnostic rapide permettra une prise en charge optimale. Exemple récent : un patient de 47 ans, avec des symptômes atypiques arrive aux urgences de l’Hôtel-Dieu. Il est vu par l’IAO en moins de 5 min, mis en salle d’accueil des urgences vitales pour réaliser un électrocardiogramme qui diagnostique un infarctus du myocarde ; le traitement est instauré en moins de 20 min et le patient transféré en cardiologie par le SMUR pour déboucher l’artère obstruée. Temps total entre l’arrivée et le transfert=40 minutes. Impossible dans un service d’urgences accueillant plus de 200 malades par jour avec des délais d’IAO et de consultation importants.

Ce qui est vrai : pour les urgences vitales « évidentes » comme l’AVC ou l’infarctus, le seul message à faire passer est d’appeler le 15 qui orientera directement le patient dans un service adapté (et pas aux urgences). Laisser entendre que l’on peut se rendre dans d’autres hôpitaux « plus gros » est dangereux : ils ne sont pas plus équipés et font perdre du temps par rapport à des structures plus petites avec « zéro attente »

9. Les autres services d’urgences sont capables d’absorber le flux….

Faux. Les services d’urgence sont tous saturés et en sous-capacités pour accueilir correctement les patients. L’aval d’hospitalisation est également saturé avec un manque criant de lits généralistes

Les conséquences de cette saturation sont des temps d’attente très élevés (8 à 9H d’attente par exemple à Lariboisière ou La Pitié Salpétrière) et une surmortalité prouvée par toutes les études : attendre tue (+10%)[8]. Fermer des services d’urgences va aggraver la situation déjà très tendue (également pour les personnels qui démissionnent les uns après les autres), d’autant que l’annonce de fusion-fermeture des hôpitaux Bichat-Beaujon va se traduire par un report des consultations d’urgence sur le seul service restant : Lariboisière. Lariboisière est déjà dans la pire des situations : plus de 250 patients par jour, personnels épuisés et démissionnaires, locaux inadaptés,…

De plus en cas de crise sanitaire (canicule, attentat, déraillement,…), force est de constater que Paris est sous-dotée en équipement d’urgences. En comparaison, Boston récemment ensanglantée par des attentats comptent 11 services d’urgences pour 625000 habitants contre 9 à Paris intra-muros pour 4 fois plus d’habitants sans compter les touristes.

Ce qui est vrai : fermer des services d’urgences va conduire à une dégradation dramatique des conditions d’accueil dans les autres structures. Pour Paris, l’Hôtel-Dieu est situé à un carrefour stratégique et exposé :

- seul hôpital des 9 premiers arrondissements (400.000 habitants),

- hôpital du secteur géographique le plus dense et visité : il est l’hôpital des 20 millions de touristes chaque année pour les 5 sites les plus visités (dont 13 millions à Notre-Dame de Paris où il est installé).

- hôpital à proximité immédiate de la gare Chatelet les Halles du cœur de Paris (750.000 voyageurs par jour, 1500 trains par jour avec trois lignes du RER et cinq lignes de métro).

10. Les urgences sont vieilles et dépassées ; leur rénovation couterait 230 millions d’euros.

Qui veut noyer son chien l'accuse de la rage. Pour l’Hôtel-dieu, c’est sa prétendue vétusteté et le coût de rénovation prohibitif pour y faire de la médecine moderne !

Sauf que les services de proximité comme les urgences, les urgences médico-judiciaires, la radiologie avec son scanner, IRM, médecine nucléaire sont neufs. La médecine, l’ophtalmologie, les services de réanimation ou de chirurgie thoracique ont eux aussi été refaits à neuf il y a moins de 5 ans.

Les urgences de l’Hôtel-Dieu viennent de recevoir récemment la visite d’inspection de la Haute autorité de Santé, chargée de la qualité et de la sécurité des soins en France. Aucune réserve n’a été portée sur la prise en charge des urgences et des soins non programmés confirmant leur parfait conformité aux standards médicaux actuels (rapport de juillet 2013).

L’argument de la non conformité incendie, pourtant brandi comme l’estocade finale,  concerne en réalité tous les hôpitaux (Cochin, Bichat, Broca, Maison des adolescents, Avicenne,…) et n’est pas spécifique à l’Hôtel-Dieu. Faut-il tous les fermer ?

Quant au coût annoncé de rénovation de 230 millions d’euros, il est mensonger et correspond au coût de construction  de 17 blocs opératoires dans le cadre d’un projet aujourd’hui abandonné pour faire de l’Hôtel-Dieu l’hôpital phare de la chirurgie ambulatoire. Maintenir un h^p

Ce qui est vrai : l’Hôtel-Dieu accueille et traite 300 patients par jour en urgence dans des locaux parfaitement aux normes. Il ets un des services qui fonctionne le mieux sur Paris avec un plateau technique et un aval performants.  Transformer l’Hôtel-Dieu en hôpital universitaire de santé publique (hôpital sans lits, bureaux administratifs,…) serait coûteux (150 millions d’euros) et traduirait une gabegie d’argent public déjà investi (plusieurs dizaines de millions d’euros) irresponsables en cette période de crise économique.

Conclusion

Dire que l’Hôtel-Dieu ne peut plus accueillir de patients et doit fermer est malhonnête et démoralisant pour les équipes dévouées. Il est par ailleurs très inquiétant de constater que les restructurations des hôpitaux et de l’AP-HP en particulier se basent sur des approximations, des a priori surannés voire pire des conflits d’intérêts visant pour certains à « faire du chiffre » au détriment des patients.

Les conditions d’exercice sont définies dans un cadre réglementaire précis auquel l’Hôtel-Dieu se conforme scrupuleusement. Ces conditions ont été précisées par le Pr Pateron, chef de service des urgences de St-Antoine et chargé par l’AP-HP de déterminer l’environnement nécessaire au maintien des urgences de l’Hôtel-Dieu. Ces conditions sont aujourd’hui parfaitement réunies.

Elle ne le seront plus si le sabotage continue : comment la même personne peut elle dénoncer une insuffisance de moyens quand c’est elle même qui l’organise ?

Vendredi 2 août dernier, des camions de déménagements ont été heureusement empêchés par les personnels de vider un service essentiel au fonctionnement des urgences de l’hôpital, celui de médecine interne. La veille, dans un long communiqué le Pr Capron, président de la Commission Médicale de l’AP-HP (dont tous les membres sauf un sont extérieurs à l’Hôtel-Dieu)  s’élèvait contre la décision de la ministre de la Santé de suspendre la fermeture des urgences, qu’il juge « irresponsable et condamnable, affirmant que "maintenir ce service d'accueil des urgences serait flouer les Parisiens, en les mettant à la merci d'un accident grave dû à l'insuffisance de moyens".

Mais de qui se moque-t-il ? Ce déménagement visait à organiser l’insuffisance de moyens qu’il dénonce en pompier pyromane.

Un service d’urgences sont un thermomètre du système de santé et de la société. Casser le thermomètre n’a jamais guéri la fièvre qui ne cesse de monter !

La ministre de la Santé Marisol Touraine a bien compris ces enjeux en confirmant que, "pour le moment, il n'y a[vait] pas de fermeture prévue".

Mais en poursuivant les déménagements et/ou démantèlements, le Pr Loïc Capron et la directrice générale de l’AP-HP Mireille Faugère remettent en cause la décision de leur ministre de tutelle. Ce sont eux qui sabotent pour créer l’accident et soumettent les personnels à une pression intolérable.Il est urgent qu’aucun des services et personnels présents à l’Hôtel-Dieu ne soit fermés, transférés ou mutés.

Dans l’attente d’une décision définitive de maintien de l’Hôtel-Dieu comme hôpital avec lits, urgences et plateau technique, et pour continuer à soigner en toute sécurité, il appartient désormais à Marisol Touraine et à Claude Evin de faire prévaloir l’intérêt général sur les quelques intérêts particuliers soutenus jusqu’ici par l’AP-HP.